「翻轉教室、翻轉教師」工作坊參加心得 – 精神篇

因為教研部的同仁和毛志民藥師的牽線,我才知道參加奇美醫院藥劑部主辦的「翻轉教室、翻轉教師」工作坊。這是奇美邀請台大教學發展中心創新教學組的團隊而組織的活動。台大教學發展中心創新教學組的代表性人物就是葉丙成老師。先前在 Coursera 上過一些來自台大的課程,包含葉老師的機率,呂世浩老師的秦始皇、史記以及林軒田老師的機器學習基石。我都沒有交作業,所以只能算是旁聽,不過很想一窺究竟,這是怎麼樣的團隊。

什麼是翻轉教室?

互動式前測 #翻轉教室

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活動的一開始,孔祥璿老師先是直接示範了如何誘導學員對問題有反應。他問了我們一個問題,「目前接觸過的翻轉教室教學,挑選一個自己覺得最重要的特點」,並且將那個特點劃分為「影視製作」、「教學設計」和「課堂經營」這三個面向的其中一個。再依據分配好的對應關係,寫在該顏色的便條紙,並交回台前。如此就一目了然的揭露出與會的學員的「前測」結果。比起請學員舉手發言或是講師點學生發言,除了有效率,資訊的密度又更高了。接著他再把這三個面向互相交融的其他要素呈現出來。然後講了翻轉教室運動的歷史和比較常見的定義和描述。

翻轉教室三元素和三元素的交集

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什麼是「你的」教學遇到的問題

不論是孔祥璿老師或是楊韶維老師,他們都圍繞著一個重點:什麼是你的教學現場遇到的困境?重點是有沒有突破困境的效果,而不是為了翻轉而翻轉。血淋淋的教訓「十個翻轉,九個翻車」還有「錯誤的教學策略,這些翻轉的創新手法常常成為補洞的迴圈」。

一個沒有翻車的,往往是誤打誤撞解決「疲勞效應」,但是也可能過度的翻轉,造成新的疲勞效應。所以應該從課程的進度一節一節去分析,在哪個段落採取翻轉教學的手法,突破某些特定的問題。

分析的重點可以是這樣的脈絡:這節課的教學目標試著去歸類為「知識」、「技能」和「情意」,知識和偏知識性質的技能比較容易透過事前預錄的影片讓學生事先預習。這樣才有機會在課堂上提昇學習的層次,從記憶到理解到應用,甚至到分析、評估和創造。目標是藉由預錄的影片和素材爭取在課堂上提高層次的時間。

而且需要規劃拆解教學的步驟,若學生進行的沒有那麼順利,要規劃 plan B 做補救教學。合理的翻轉教學比例大約佔三分之一左右,而不會超過太多。

成功的案例都有個共通點:都不是聽了翻轉的論述而成,而是為了解決「自己的教學問題」。所以有意跟進的老師們需要先釐清自己的對象、需求和工具以及可以進行翻轉的章節。「認識你自己,凡事勿過度」。

社區醫療群地圖:寫在媒體曝光之後

今天因為這篇 iThome 的報導獲得很多注目。其實我也有點驚訝,因為寫稿的記者在這之前沒有採訪我或是跟我聯繫。不過值得欣慰的是,報導的內容和我的本意沒有太嚴重的偏差,在這裡感謝這位記者朋友為我提高能見度。

這個專案的發想大約是去年底今年初,一開始的目標就是在夏天的 COSCUP 能夠有初步的成果可以發表,至少是閃電秀。過程中,很幸運的接受到很多朋友的啟發,比較直接的有林育漢分享的 Python 套件 lxml 和陳奎銘分享的 R套件 rCharts,當然還有發起和主持 Kaohsiung.py 和 Kaohsiung R user Group 的陳嘉葳和 Victor Gao 以及參與並構成整個氛圍的其他參與朋友。大約在四月初清明假期就累積到了現在的成果。我也陸續在三個不同的場合向不同的對象發表過,演講的重點也略有不同,分別是4月18日的 Code for Healthcare (15分鐘,活動頁面投影片)、4月22日的台灣開放街圖社群 Webinar (30分鐘,活動頁面投影片錄影) 和 7月19日的 COSCUP (40分鐘,活動頁面投影片錄影)。若是對這個專案有興趣的朋友,歡迎在 github 上找到它, fork 或是提供 patch 都非常歡迎。

在 COSCUP 的演講,時間上有點沒掌握好,遺漏了一些哏,講的內容也沒有擊中聽眾的甜蜜點,講這種撈過界的題目,自己的體悟也不夠深入 (上台前還很擔心會被問倒),能夠獲得如此迴響,實在很感謝各位朋友的抬愛。政策更透明的被看見,我想才能夠讓它被實踐的更完善,不論是利用率或是施行細節。很高興能夠有這樣的成果,希望只是起頭。

對我而言,自己寫程式就像自己下廚一樣,雖然無法成為名廚,但至少能讓自己免於餓死;雖然沒辦法煮出華麗的菜色,至少可以帶自己認識食材的風味。學習寫程式就從解決自己的問題開始。

「這不是顯影劑」

我現在在核子醫學科服務。我們的主要業務之一是核醫影像。放射性核種標誌的示蹤劑 (radioactive tracer) 打到受檢者的身上或是讓他們服下,經過一定的時間示蹤劑會隨著身體狀況的不同而有不同的分布。因為放射性核種向四面八方發出伽馬射線,這時候受檢者宛如伽馬射線人皮燈籠,可以用儀器偵測形成一張張可以判讀的影像。

從見實習的階段起,每每遇到核醫科的學長姐給予藥物的時候,幾乎都會向病人強調,「這不是顯影劑,這是示蹤劑」。在我工作的這兩年多,也時常會遇到病人問起,「我可以買自費的非離子型顯影劑嗎?」顯影劑 (contrast medium) 是電腦斷層、磁振照影或心導管等等用以在影像上強調血管或管腔的藥劑。和示蹤劑不同的是,顯影劑本身沒有輻射,但是需要給的量比較多,分子比較大而且複雜。這樣的特性隨之而來的壞處就是有一定的過敏風險和增加腎臟的負荷,這樣的性質讓它在很多人的心目中有了不好的印象,連帶的也牽連到不相干的示蹤劑。

從大五進入醫院見習開始,我接觸病人的生涯已經不知不覺來到了第五年。如何向不同背景的患者或家屬說明現在的狀況和未來的處置,一直是最難掌握的課題。患者用詞的不精確 (甚至是不正確) 常常是溝通上的障礙,例如常有人用「高血壓/低血壓」來代替「收縮壓/舒張壓」。即便是以文字維生的記者,也時有謬誤 [註1];坊間也有很多書籍傳播不正確的資訊,好比喝蘋果汁排出膽結石或是鹼性飲食。我常碰到的「示蹤劑」、「顯影劑」之爭,相對這些錯誤,顯得是小巫見大巫。

用詞不精確背後的意義往往是認知的模糊或是不完整的資訊。現今的醫療已經發展成為病人也是醫療決策的一員,錯誤的認知可能帶來的是錯誤的決定。有系統的傳達正確資訊給不同背景的患者是當今醫療的基礎建設,例如美國的 NCCN (National comprehensive cancer network) 除了制定給醫師看的臨床指引,也制定給一般人看的臨床指引。但在那之前,對每個醫學名詞的翻譯又是更基礎的建設了,例如在主要治療之前的化療稱作 neoadjuvant chemotherapy,但就我所知,在台灣不論是衛生署或教育部,都沒有制定一個合適且共通的翻譯。上行下效啊!民眾用模糊的字句來了解自己面對的狀況也不足為奇。

注釋:

  1. 這篇報導中提到「可以考慮在乳癌部位裝上人工血管,注射化療藥物,等到乳癌縮小,再安排開刀切除等後續治療。」其實系統性化療需要的人工血管會安裝在血流比較大的靜脈,例如鎖骨下靜脈,和乳癌的部位沒有直接關係。

醫療鬼島台灣

2011年4月27日星期三中午聽聞一個令人震驚的消息,小我一屆的實習醫師林彥廷清晨在宿舍猝死,經過搶救之後,仍然是一個讓我們都遺憾的結局。事發之前,他在星期一晚上值班,星期二晚上約七點回到宿舍,歷經連續36小時的工作,他又是原本體格強壯,準備要當兵的桌球校隊隊員,過勞死的推定盛囂塵上。

因為學弟的犧牲,大家人人自危,群情激昂,也透過立委在媒體上控訴成大醫院,甚至有人提議發動遊行。先前也有幾位前輩不幸猝死或中風,「血汗醫院」成為大家關注的焦點。陸續又有一些大老,口不擇言的表態,說他們當年如何如何,不也是安全過關;當然也有些被批評的醫療機構選擇裝聾作啞;也有醫院一聲令下說,午夜12點之後,除非CPR,不准護理人員請實習醫師處理病房病人的問題,一律由住院醫師負責。

請容許我的提醒,這只是鬼島台灣勞動市場受到壓迫的冰山一角,就算政府有心且有方法處理也不可能獨厚醫界的。不過和其他行業不同的是,醫護人員的過勞也會造成病患的危險,造成更嚴重的公衛問題。實習醫師的福利與安全也再一次被拿出來檢討。另外,這也反映出醫學中心、地區醫院和診所角色模糊不清的問題。醫學中心一床難求,而地區醫院和診所卻得為了生存而掙扎,山地離島無醫村的問題也仍然存在。或許坊間強調自費項目的診所變多了,並不只是因為自費市場變大,而是診所不做自費就很難生存了。

結構性的社會問題,沒有一個人或機構犯了明確的錯誤,也不可能透過幾次遊行、幾紙公文,迫使政策做幾次讓步就能夠改善的,或許需要10年以上的時間,甚至一個世代。這10年,在媒體的專注力轉移的時候,動力又是何在呢?有些同僚處於這種環境,情緒上很難調適,有人責怪政府,有人責怪醫院,有人責怪病患。但怨恨是徒勞無功的,或許同是受害者的我們就被怨恨給分化了。

起初他們追殺共產主義者,
我不是共產主義者,我不說話;
接著他們追殺猶太人,
我不是猶太人,我不說話;
後來他們追殺工會成員,
我不是工會成員,我繼續不說話;
此後他們追殺天主教徒,
我不是天主教徒,我還是不說話;
最後,他們奔向我來,
再也沒有人站起來為我說話了。

在台灣,或許要加一些字眼。

當台鐵工會揭竿起義,我沒有為他們說話,
因為我覺得他們________,我不說話。
當銀行工會抗議整併,我沒有為他們說話,
因為我覺得他們________,我不說話。
當年輕人為22K的月薪煩憂,我沒有為他們說話,
因為我覺得他們________,我不說話。
現在,有幾位醫師倒下了……


延伸閱讀:

  1. 醫護過勞的社會根源,劉介修。
  2. 醫師?學生?──實習醫師的張望,林自華、李昕迪
  3. 鬼島台灣,鄉民改編自海賊王
  4. 5/1護理人員勞動節遊行,台灣護理人員權益促進會
  5. 台灣鐵路管理局司機員罷工事件

大河內

何耀輝教授墨寶

在我剛踏入醫學領域的時候,聽聞街談巷議,一位年紀很大滿頭白髮的老師,常常會出現在圖書館。因為正是《白色巨塔》2003年版風行的年代,一方面相貌相仿,一方面景仰老師的傳奇,我們總以劇中人物「大河內教授」來稱呼他。那時還記不清老師的名諱和專科,甚至有點懷疑這些傳奇的真實性,但繪聲繪影的敘述若有似無的充斥在我的周圍。

第一次見到「大河內教授」是在圖書館的樓梯間。如果沒有記錯的話,那時的我正在和同學為心律不整的生理、病理、藥理討論得一頭霧水。老師步履蹣跚,或許有些吃力,但我可以體會到他不需要我們伸出援手,不是拒絕,也不是不屑,是不需要!

從這時候開始我才知道,何耀輝教授是大家認識的名字。也陸陸續續查到或無意間聽到很多何耀輝教授的豐功偉業,這些累積起來大概是這樣:「何耀輝教授是高雄醫學大學附設醫院放射腫瘤科的顧問,現在已經八十多歲。1957年,在本院草創之初,他以台大教授的身份委身南下協力成立放射線科(業務涵蓋今天放射診斷、放射治療),日後放射治療科獨立,他也成為第一任科主任。醫療器材昂貴,私立醫院沒有政府奧援,在民國四、五十年代,每次購買研究或醫療設備時,必須向台糖公司借讓外匯才得以結匯。因此何耀輝主任與科內人員協力自製一部X光診斷裝置。除了X光管之外,均為自製,並在1961年於台灣醫學會發表。」那些遙遠的過去,我無法參與,社會環境懸殊,也無法想像當年的困境。

接下來的大學生涯,我在各種場合遇上大河內,例如:各科會例行的學術會議、科與科之間的聯合討論會,甚至是銀行!是的,我在距離醫院大約10分鐘車程的銀行遇到他,和圖書館一樣獨立的身影。升大六的暑假,因為感覺到自己學生生涯所剩無多,以不速之客之姿跑去跟他的門診。本來抱著可能被趕走的打算,想不到老師欣然接受,而且還主動帶我觸診患者經治療後壞死而發燙的癌症病灶。門診結束後,隔壁的會議室正好舉行來自美國醫療軟體介紹。會後老師用現今眼光不太怎麼瞧得起的德式(或日式)英文向業務員請教了一些問題,那些很多人都遺忘的基本的問題。這張計算紙,是他給我的禮物,這是粉絲獨有的浪漫。

我向來不太尊重「長輩」這個身份的附加價值。但對大河內,跨越一甲子的時間鴻溝,除了景仰,我還有很多激動的話要說,希望還有機會說。

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臨床游牧見聞錄

在臨床生涯的前幾年,我們註定是遊牧的,卻未必有豐美的水草。在不同單位有緣遇上之前照顧過的患者,通常意味著疾病的併發症啃噬著他。例如,在胸腔內科遇上神經科的病人,可能是中風導致的吸入性肺炎;在腦神經外科遇上腫瘤內科的患者,也許癌細胞已經轉移到中樞神經系統。

殘酷的是,越嚴重複雜的疾病,除了在情感上令人揪心,也表示現實上我們必須投入更龐大的醫療成本,為患者向病魔宣戰,打一場勝算更微薄的仗。過去,你也許聽說過有人為了洗腎而傾家蕩產。可以想見,遇上A型主動脈剝離 (Type A aortic dissection),這樣必須盡快置換主動脈,又搶時間、又昂貴、成功率又低的手術,在沒有社會醫療保險(如全民健保)的年代,無從選擇只能雙手一攤悲嘆天地無情的家屬,必定佔了大多數。醫療能夠伸手援助的案例已在少數,能夠受益的更是寥寥無幾。

有了社會醫療保險之後,至少現代醫學更有著力點可以為社會貢獻了。家屬放下九成的經濟重擔後,向醫師求助的眼神也比較堅定了。如蝴蝶效應一般,因為降低門檻,提高患者對糖尿病、高血壓等慢性病的關注,許多相關的併發症(如:中風、腎臟病、下肢潰瘍)發生率也逐漸受到控制,進而提升國民的生活品質、減少了部份的社會成本。

蝴蝶效應並非全然是正面的。在台灣,醫療幾乎是完全的內需市場,必須仰賴整個社會的經濟能量才得以支撐。而且因為無力自行研發,在器材(如:內視鏡、放射治療)、藥物(尤其是仍在專利期的藥物)等項目,都必須購買來自國外的產品。換而言之,醫療越發達,藉由這條路徑往國外流動的金錢就越多了。相較之下,醫療院所和醫事人員賺取的相對不過是蠅頭小利。這樣美善的社會醫療保險不可能一帆風順,必定遇上很多痛苦的抉擇。

當我在各個單位遊牧的過程中,有時候,尤其當遇上因併發症而反覆入院的病人,我會疑惑,需要付出如此龐大的代價留他孱弱的身軀在世間受苦嗎?單單是症狀治療,一天的藥物費用便數百元了,還不包含其他人力物力的支出。有時候我想像這些錢一部份落入世界大廠手裡(藥物和器材維修折舊),一部份是院所用以和其他機構爭奪版圖的成本,一部份是我們的酬勞,便覺得很可悲。不過,遺憾的代價,又是多少呢?

豐美的水草有時是不期然出現在腳邊。在小兒血液腫瘤科,我遇到很多臨床資歷比我還深的小病人。如果病歷也是一種著作,那麼他們的醫療團隊早就著作等身。因為化療的設計往往以數年為計,他們習於每隔一段時間住院一陣子接受化學治療,或是因為復發而手術。因為習慣以醫院為家,他們和醫護人員的相處特別融洽。有的小鬼聒噪不休,也有羞澀怕生的,也有的可能讓人想到早就忘記的自己,他們和其他同年齡的孩子散發一樣的想像力和生命光輝。在學會恐懼之前,他們已經克服許多人最害怕的醫院;在學會自憐之前,他們在鬼門關不斷徘徊。不同於其他病房的愁雲慘霧,在死神與病魔的地盤,現代醫學有幸和社會醫療保險聯手攻佔了一小塊歡樂的城池。

一般而言,小朋友的癌症比起大人的癌症有更好的癒後,不但存活率較高,能夠痊癒脫離疾病糾纏的機會也不小。用現實的角度講,為他們賭一把,也是值得的啊!雖然有很多數據和資料可以估算他們痊癒的機率,沒有人知道眼前這個孩子是不是熬得過這段艱辛的過程,感染、腫瘤復發往往都是突如其來。有他們陪伴我們走一程人生無憾的路,卻是我們無價的福氣。至於資源的分配,就交給經濟學的專家來煩惱了。

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再見PHS

劃破夜晚 (by mcdlee)

進入醫院學習已經兩年多,但責任卻是在今年夏天才隨著PHS而來臨。PHS在本院被規劃為內線手機,臨床單位和其他部門都會透過PHS找到我們。不知道其他人是怎麼想的,但對我而言,比起白袍和聽診器,PHS更有成為臨床醫師的象徵意義。

最常接到的電話,是些我們處理起來稀鬆平常的症狀,發燒、咳嗽、便祕、肚子痛,血壓高、血糖高,或是換藥、心電圖、更換尿管、鼻胃管、抽動脈血。接到電話時覺得稀鬆平常,常常一面聽著護理人員的描述,腦海已經一面浮現了接下來處理的步驟,例行公事的翻翻病歷看看用藥,但走到病榻前,卻是面對病人的苦痛與不安。Common diseases are common, but still suffering. 有時候PHS帶來的是很困難的課題,督促著我研讀已經生疏的知識。有時候PHS的那端傳來的是很瑣碎的小事,例如會議的通知或是護理人員相招訂便當、飲料。當然偶爾還是會有很緊急的狀況。PHS就像一盒巧克力,永遠不知道即將入口的是什麼滋味。

有時候事情很多,忙得沒空接電話,它就在口袋振動、響起然後安靜,接下來又振動、響起然後安靜。我向面前的病患解釋那是我的電話不必理會,心裡卻升起一陣憂煩,往往忙一個段落脫下手套來不及洗手便用滿是白粉的手拿起電話看是來自何方的電話。有時候真的很想把PHS藏到收不到訊號的角落,但一次整晚平靜反而擔心它是不是壞了。

所有的實習醫師都被分配到同樣型號的PHS,可以想見,會議中當電話響起,好幾個人不約而同的拿起手機的樣子,於是我們都會各自準備自己稀奇古怪的鈴聲。門號也分佈在很接近的範圍,有時候還是會尷尬的接到要找其他人的電話––不過或許對護理人員來說,我們實習醫師都是一樣的––。原本我對電話的觀念很中古,只要能打電話、能接電話、能夠收發簡訊就可以了,裝飾性的鈴聲我一點興趣都沒有。為了和其他同學區別,我選擇吳志寧的《負荷》作為我的來電答鈴,希望音樂讓電話那頭的人可以容忍我的忙碌和無能,我會盡力扛起這最甜蜜的負荷。迴響並不多,只有一次有位護理人員告訴我:「你放的音樂很好聽耶!很輕快,我喜歡。是法文歌嗎?」

本院在11月底結束與PHS的合作,正巧也是我結束內科的實習,開始兩個星期的休假。假期開始的那天,我把PHS裡的設定和個人資料全部刪除,希望它用原來的姿態與我告別。新的公務手機在11月初就拿到了,不過因為惰性和慣性,我一直把新的手機放在房間的角落,我也沒有時間和心力去思考該怎麼裝飾我的新伙伴。新的來電答鈴,也為了紀念實習生涯過半,而選擇電影《帶我去遠方》的片尾曲《出發》,希望假期結束之後帶來好兆頭。

再見,我最甜蜜的負荷。我即將出發到另一個新的地方。